Aanmelden

 

Bent u enthousiast over ons aanbod? Meld uw kind dan direct online aan! Nadat wij uw aanmelding hebben ontvangen, nemen we contact met u op om de mogelijkheden tot plaatsing door te nemen. Aanmelden is gratis; wij berekenen geen administratiekosten.

Verder kunt u hier uw vragen of ideeën in het contactformulier kwijt. Mocht u onverhoopt een klacht hebben, vul dan ons online klachtenformulier in.

Voor een routebeschrijving en de contactgegevens klikt u hier.

 

Aanmeldformulier


Gegevens kind

Voorna(a)m(en) kind

Achternaam

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

JongenMeisje

Nationaliteit

BSN


Gegevens ouders/verzorgers

Naam ouder/verzorger 1

Naam ouder/verzorger 2

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Email

Telefoonnummer thuis


Bereikbaarheid van de ouders/verzorgers tijdens de opvang

Mobiel telefoonnummer vader

Mobiel telefoonnummer moeder

Telefoonnummer anders

Gegevens huisarts


Gewenste plaatsing per

(dd/mm/jjjj)


Aanmelding voor de volgende dagen of dagdelen

Begeleiding en behandeling dag van 08.30 tot 15.15 uur:
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag


Diagnose

Hulpvraag

Additionele informatie


Algemene voorwaarden

Algemene Voorwaarden Zorg en Dienstverlening Raeger Austismecentrum (RAC) (pdf)

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga ermee akkoord.Wanneer ik dit formulier gebruik, ga ik akkoord met de opslag en verwerking van mijn gegevens door deze website.


Vul onderstaand, ter controle, uw antwoord in:


Heeft u alles juist ingevuld en bent u klaar om dit te versturen? Klik dan op Verzenden.